藍(lán)鯨新聞7月25日訊 （記者 石雨）藍(lán)鯨新聞?dòng)浾邚臉I(yè)內(nèi)獲悉，近日，金融監(jiān)管總局財(cái)險(xiǎn)司向業(yè)內(nèi)下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查工作通知》（下稱《通知》），要求各財(cái)險(xiǎn)公司進(jìn)行內(nèi)部自查自糾工作。

　　自查背后，源于財(cái)險(xiǎn)公司在“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作過(guò)程中，通過(guò)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財(cái)險(xiǎn)公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購(gòu)藥補(bǔ)貼、促銷(xiāo)藥品并獲得銷(xiāo)售提成的通道方。

　　業(yè)內(nèi)人士向藍(lán)鯨新聞?dòng)浾叻治霰硎荆�“從業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)來(lái)看，此類(lèi)業(yè)務(wù)涵蓋賠款+倒貼稅點(diǎn)+倒貼第三方利潤(rùn)，再算上保司的運(yùn)營(yíng)成本和稅費(fèi)，絕對(duì)是賠本賺吆喝”，而監(jiān)管對(duì)此類(lèi)業(yè)務(wù)的態(tài)度是“露頭就打”，仍進(jìn)行此類(lèi)業(yè)務(wù)的公司屬于“為了規(guī)模不計(jì)后果”。

　　追求規(guī)模“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)再冒頭，違規(guī)行為更隱蔽

　　根據(jù)《通知》，此次自查要求，源于近期監(jiān)管部門(mén)在開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一些財(cái)險(xiǎn)公司在“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作過(guò)程中，通過(guò)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財(cái)險(xiǎn)公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購(gòu)藥補(bǔ)貼、促銷(xiāo)藥品并獲得銷(xiāo)售提成的通道方。

　　此外，一些財(cái)險(xiǎn)公司通過(guò)調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營(yíng)造保險(xiǎn)公司承保的被保險(xiǎn)人保費(fèi)收入與藥品開(kāi)支不同、部分被保險(xiǎn)人不出險(xiǎn)等表面看起來(lái)符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。

　　監(jiān)管對(duì)于短期健康險(xiǎn)可謂頻頻敲打，此次監(jiān)管點(diǎn)名現(xiàn)象，類(lèi)此前業(yè)內(nèi)通報(bào)“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)。

　　2022年8月，原銀保監(jiān)會(huì)曾在業(yè)內(nèi)通報(bào)，部分公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)急速增長(zhǎng)，且基本集中于同一類(lèi)業(yè)務(wù)模式。

　　具體來(lái)說(shuō)，部分公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開(kāi)展合作過(guò)程中，用特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用。并且在實(shí)際業(yè)務(wù)承保中，公司通過(guò)將等待期設(shè)置為0天，將保險(xiǎn)責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求，保費(fèi)收入與藥品價(jià)格相近，從收取保費(fèi)到支付賠款間隔時(shí)間較短，且公司未參與掌握核心風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

　　“‘保險(xiǎn)+醫(yī)藥’是近些年行業(yè)布局的重要鏈路，方向無(wú)疑義，但在布局過(guò)程中，出現(xiàn)了所謂創(chuàng)新的異化。”一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士分析指出，“監(jiān)管點(diǎn)名的此類(lèi)業(yè)務(wù)中，承保、理賠等核心環(huán)節(jié)實(shí)質(zhì)掌握在合作機(jī)構(gòu)手中，而保險(xiǎn)公司并未參與風(fēng)險(xiǎn)管理。”

　　所謂“益處”，在于保險(xiǎn)公司提升了業(yè)務(wù)規(guī)模，使醫(yī)藥合作企業(yè)提升銷(xiāo)售額，但這種“虛假繁榮”卻造成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧損風(fēng)險(xiǎn)，賠付率失真，風(fēng)險(xiǎn)管控缺失等問(wèn)題，長(zhǎng)期以往，危害保險(xiǎn)公司及行業(yè)。

　　“從業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)來(lái)看，此類(lèi)業(yè)務(wù)涵蓋賠款+倒貼稅點(diǎn)+倒貼第三方利潤(rùn)，再算上保司的運(yùn)營(yíng)成本和稅費(fèi)，絕對(duì)是賠本賺吆喝”，一位財(cái)險(xiǎn)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人向藍(lán)鯨新聞分析指出。

　　8月底前完成自查自糾，立即停止違規(guī)業(yè)務(wù)并追責(zé)

　　根據(jù)《通知》，為進(jìn)一步規(guī)范短期健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)行為，切實(shí)維護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人合法權(quán)益，經(jīng)報(bào)總局領(lǐng)導(dǎo)同意，財(cái)險(xiǎn)司決定開(kāi)展財(cái)險(xiǎn)領(lǐng)域短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查工作。各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司應(yīng)在2024年8月31日之前完成內(nèi)部自查自糾工作。

　　《通知》顯示，本次自查范圍為各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，重點(diǎn)是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開(kāi)展的相關(guān)業(yè)務(wù)。

　　自查內(nèi)容主要涵蓋三個(gè)方面：是否存在承保確定發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不符合保險(xiǎn)基本原理；是否存在業(yè)務(wù)全流程被動(dòng)受制，保險(xiǎn)公司無(wú)法控制風(fēng)險(xiǎn)；以及是否存在通過(guò)人為調(diào)整理賠等方式營(yíng)造符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

　　據(jù)此，《通知》要求，各財(cái)險(xiǎn)公司要高度重視此次自查工作。公司要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，由分管健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人牽頭、相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)制定自查方案、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督促落實(shí)等工作，切實(shí)做到自查不走過(guò)場(chǎng)、不漏環(huán)節(jié)、不留死角。

　　根據(jù)《通知》此次自查要求，源于近期監(jiān)管部門(mén)在開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一些財(cái)險(xiǎn)公司在“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作過(guò)程中，通過(guò)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財(cái)險(xiǎn)公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購(gòu)藥補(bǔ)貼、促銷(xiāo)藥品并獲得銷(xiāo)售提成的通道方。

　　發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，各財(cái)險(xiǎn)公司同步要做好整改工作。公司應(yīng)立即停止經(jīng)營(yíng)不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，進(jìn)一步完善內(nèi)控制度，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。

　　自查后，各財(cái)險(xiǎn)公司要及時(shí)報(bào)送自查報(bào)告。各財(cái)險(xiǎn)公司應(yīng)于2024年8月31日前將自查報(bào)告報(bào)送財(cái)險(xiǎn)司或?qū)俚亟鹑诒O(jiān)管局。《通知》強(qiáng)調(diào)，對(duì)于自查工作不到位、隱瞞問(wèn)題不報(bào)的財(cái)險(xiǎn)公司，后續(xù)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管部門(mén)將依法從嚴(yán)從重處罰。

　　此外，各金融監(jiān)管局要加強(qiáng)指導(dǎo)督促。《通知》提出，各金融監(jiān)管局需結(jié)合年度現(xiàn)場(chǎng)檢查任務(wù)安排，加強(qiáng)對(duì)轄內(nèi)財(cái)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自查工作的檢查、指導(dǎo)、跟蹤。有關(guān)自查情況請(qǐng)各金融監(jiān)管局匯總后，于2024年9月6日前通過(guò)內(nèi)網(wǎng)報(bào)送財(cái)險(xiǎn)司。

　　有財(cái)險(xiǎn)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人向藍(lán)鯨新聞介紹，其公司自從特藥業(yè)務(wù)后已確定沒(méi)有開(kāi)展類(lèi)似業(yè)務(wù)了，相關(guān)條款此前已停止使用，此次自查對(duì)其所在公司影響不大。“從合規(guī)角度來(lái)說(shuō)，中央巡視組和金融監(jiān)管總局對(duì)此類(lèi)業(yè)務(wù)的態(tài)度是‘露頭就打’，沒(méi)想到還有機(jī)構(gòu)進(jìn)行這種業(yè)務(wù)”。