近年來,隨著民眾對健康問題的日益重視,重疾險、醫療險等產品成為越來越多人的健康保障選擇。然而,面對保險公司的保前詢問,一些投保人出于種種理由,對自身健康狀況未進行如實告知。那么,這是否會影響最終的保險理賠呢?
2021年5月,張先生為其妻子王女士在某壽險公司購買一款醫療險。2023年1月,王女士因身體不適入院就診后診斷為乳腺癌。本次治療結束后,張先生收集齊全相關資料向保險公司提交理賠申請,保險公司核實發現,王女士于2015年體檢時就查出有乳腺結節,但兩人在購買這款醫療險時沒有說明該情況,公司認為張先生存在隱瞞病情帶病投保的情況。
張先生對此的解釋是,妻子體檢時查出來的乳腺結果,咨詢過醫生說是小問題,且在投保前每年有體檢,身體一直很健康,不知道這個小問題會對保險理賠有影響,并非刻意隱瞞。后續,保險公司與客戶進行溝通協商,認為投保人張先生在主觀心態上不存在故意隱瞞,屬于重大過失未履行如實告知義務,本著以人為本的原則,對被保險人前期已產生的醫療費用在合理范圍內進行了賠付,但終止了保險合同。
類似的“未如實健康告知”情形并不鮮見。來自北京金融法院的數據表明,自建院以來,其受理的保險糾紛收案數呈連年增長趨勢。其中,人身保險糾紛矛盾化解難度較大,相關案件上訴率顯著高于其他保險糾紛。投保人一方與保險機構爭議相對突出,主要體現在保險范圍、如實告知義務、提示說明義務的履行等方面。
所謂“健康告知”,是指消費者在向保險公司申請投保時,將被保險人的身體健康情況,如實反饋給保險公司。保險公司會根據客戶的健康告知情況進行風險評估,最后確定消費者是否可以購買該類保險產品。是否如實健康告知會影響投保結果,如是否加費承保、除外承保以及被保險人出險后的理賠結果。
實際上,如實告知義務的履行方式有兩種,即無限告知主義和詢問告知主義,無限告知要求投保人、被保險人需要告知的事項不以詢問為限,只要是與保險標的或被保險人有關的任何重要事實,投保人都有義務告知保險人。顯然,這種告知方式會增加投保人、被保險人的義務,一旦發生保險糾紛,保險公司容易隨意以違反如實告知義務為借口逃避承擔賠償責任。因此,我國采用詢問告知模式,即投保人的告知范圍僅限于保險人詢問的問題,對于保險人沒有詢問的事項不需要告知。
這點在我國法律規定中有所對應。根據《中華人民共和國保險法》第十六條規定,訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問,投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。相關司法解釋進一步規定,投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的,保險人負舉證責任。而且,告知義務的內容應是“重要事項”而不是所有事項。
從保險公司角度來講,保險人應對投保人進行明確引導。哪些是與保險標的有關的重要事項,投保人難以判斷。而保險人在保險關系中居于有利地位,作為具有保險專業知識的人員,應制定出書面詢問表或在投保書列出詢問項目,由投保人進行填寫,以使投保人能夠履行重要事項告知義務。
與此同時,消費者也應認識到,如實告知義務是保險合同中非常重要的一環。它不僅是法律的約束,更是誠信的體現。就像我們在日常生活中,待人處事也需要誠實守信一樣。有時候,誠實不僅是美德,更是保護自己權益的重要手段。消費者在投保時都要做到如實告知,不要因為一時疏忽或故意隱瞞,讓自己買的保險變成“空頭支票”。畢竟,保險就像是一把傘,晴天時你可能覺得它派不上大用場,雨天時卻能為你遮擋風雨。(記者 戴夢希)
(責任編輯:馬欣)