醫(yī)保數(shù)據的賦能被視為商業(yè)健康險發(fā)展的催化劑。

　　近期，國家醫(yī)保局對此釋放了積極信號。11月7日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會，邀請中國人壽、中國人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等十家機構參加。國家醫(yī)保局黨組成員、副局長黃華波指出，扎實穩(wěn)妥推進醫(yī)保平臺和數(shù)據賦能工作，更好滿足億萬群眾多層次醫(yī)療保障需求。

　　這是國家醫(yī)保局近期第二次就商業(yè)健康險發(fā)展召開會議。10月31日，國家醫(yī)保局在山東煙臺召開支持商業(yè)健康保險參與多層次醫(yī)療保障體系建設工作座談會，國家醫(yī)保局黨組成員、副局長李滔指出，要以惠民保為抓手，強化醫(yī)保數(shù)智賦能、創(chuàng)新支付等措施，推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，更好支持醫(yī)藥創(chuàng)新、更加充分保障人民群眾多元保障需求。

　　商業(yè)健康保險是由商業(yè)保險機構對因健康原因和醫(yī)療行為導致的損失給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關的醫(yī)療意外保險、醫(yī)療責任保險等。

　　商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療體系建設中扮演著至關重要的角色。十年前國務院辦公廳發(fā)布的《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》對發(fā)展商業(yè)健康保險的重要作用進行了闡釋：有利于與基本醫(yī)療保險銜接互補、形成合力，夯實多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求；有利于促進健康服務業(yè)發(fā)展，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務資源供給，推動健全醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；有利于處理好政府和市場的關系，提升醫(yī)療保障服務效率和質量；有利于創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生治理體制，提升醫(yī)療衛(wèi)生治理能力現(xiàn)代化水平；有利于穩(wěn)增長、促改革、調結構、惠民生。

　　金融監(jiān)管總局的數(shù)據顯示，我國共有157家保險公司開展健康保險業(yè)務，累計承保近8億人次。過去5年，商業(yè)健康保險為患病人群累計支付1.7萬億元的經濟補償。在產品上，出現(xiàn)了“百萬醫(yī)療險”“惠民保”等火爆產品；在服務上，增加了更為豐富、多元、頻率更高的健康管理服務。

　　不過，整體來看，商業(yè)健康險的賠付在個人醫(yī)療費用中占比仍然較低，而商業(yè)健康險也在經歷過多年的高速發(fā)展后出現(xiàn)了明顯降速。

　　如何支持商業(yè)健康險發(fā)展，以滿足人民群眾多樣化的健康保障需求？醫(yī)保數(shù)據賦能至關重要。

　　數(shù)據的匱乏導致保險公司為了防范道德風險，在產品設計上更為保守。在產品設計環(huán)節(jié)，醫(yī)保數(shù)據的共享，有助于保險公司更準確地識別和評估風險，從而優(yōu)化產品設計和定價策略，提升風險管理能力。

　　醫(yī)保數(shù)據的共享，還有助于保險公司降低理賠成本，提高理賠效率，實現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險的即時結算。以天津保險機構推行的商保直賠經營模式為例，該項目首次在一個區(qū)域內集中將新的信息化技術、數(shù)據網絡傳輸技術和運營流程應用到健康保險的理賠過程中。相當于在醫(yī)院和社區(qū)門診部建立起“客戶—醫(yī)院—保險公司”的一體化就診結算平臺、醫(yī)療審核平臺和網絡監(jiān)控平臺，以客戶為中心重新定義了商業(yè)健康保險的運營服務模式。目前，該項目已經覆蓋天津市350家醫(yī)院，累計聯(lián)網刷卡人數(shù)63.06萬人，聯(lián)網結算人數(shù)1484萬人次，結算金額達2.7億元。

　　盡管醫(yī)保數(shù)據賦能商業(yè)健康險的前景廣闊，但在實際推動中，必須解決好以下問題。

　　首先，數(shù)據共享機制的完善問題。目前，醫(yī)保數(shù)據與商業(yè)保險公司的開放共享仍十分有限，需要進一步打通醫(yī)保系統(tǒng)內部信息互聯(lián)互通的堵點，完善國家、省、地市三級數(shù)據共享機制。

　　其次，數(shù)據安全和隱私保護也是一大挑戰(zhàn)。醫(yī)保大數(shù)據包含大量個人隱私信息，一旦信息泄露，可能會造成嚴重的負面影響。因此，在推進數(shù)據共享的同時，必須建立完善的數(shù)據安全評估系統(tǒng)和監(jiān)督使用機制，確保數(shù)據的安全和合規(guī)使用。

　　再次，保險公司核心能力不足也是一個問題。許多保險公司缺乏與醫(yī)療服務體系深度融合、精細化風險分層與管控、精準捕捉客戶需求等核心能力，限制了其開發(fā)有效產品的能力。

　　不過，國家醫(yī)保局的兩次會議顯示了政策層面對商業(yè)健康險發(fā)展的重視。政策的支持將有助于推動醫(yī)保數(shù)據共享機制的建立和完善，同時也將促進保險公司提升自身的核心能力。隨著全國性的商保醫(yī)保信息共享機制的加速構建，商業(yè)健康險市場有望迎來新的發(fā)展機遇。（付秋實）