□ 今年以來，國家醫(yī)保部門在進一步強化基金監(jiān)管上，取得了積極成效。截至今年9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。

　　□ 未來，國家醫(yī)保局將從推動飛行檢查擴面、做實自查自糾、強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長效機制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力，守護好群眾的看病錢、“救命錢”。

　　醫(yī)保基金監(jiān)管藍皮書《中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告（2023～2024）》近日發(fā)布。藍皮書提出，當前醫(yī)保基金監(jiān)管事業(yè)迎來新機遇，維護醫(yī)保基金安全已經(jīng)形成共識；全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成，奠定了實施大數(shù)據(jù)應(yīng)用基礎(chǔ)；跨部門綜合監(jiān)管模式深入推進，協(xié)調(diào)成本降低；醫(yī)保改革快速推進，戰(zhàn)略購買調(diào)控作用逐步顯現(xiàn)。

　　國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍介紹，今年以來，國家醫(yī)保部門在進一步強化基金監(jiān)管上，取得了積極成效。截至今年9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構(gòu)就達到185家，查實欺詐騙保機構(gòu)111家。2024年1月至9月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金160.6億元。

　　當前醫(yī)保基金監(jiān)管仍面臨一系列挑戰(zhàn)。藍皮書提出，在經(jīng)濟社會發(fā)展水平、公共財力、人口老齡化，以及醫(yī)藥費用增長供給側(cè)驅(qū)動力強勁等多種因素影響下，醫(yī)保籌資與待遇保障面臨雙重壓力。醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設(shè)相對不完善，多層次法規(guī)體系建設(shè)任務(wù)艱巨。此外，醫(yī)保基金監(jiān)管力量不足、監(jiān)管能力有待提升，難以適應(yīng)大量的監(jiān)管業(yè)務(wù)需要和監(jiān)管形勢發(fā)展等問題依然存在。

　　藍皮書建議，堅持依法依規(guī)監(jiān)管，完善基金監(jiān)管體系建設(shè)；深化醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用，進一步提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力；規(guī)范第三方服務(wù)機制，防范信息技術(shù)泛化應(yīng)用；適應(yīng)就醫(yī)新格局，加快建立健全跨區(qū)域監(jiān)管執(zhí)法機制；以健康為導(dǎo)向，探索價值醫(yī)療路徑；聚焦源頭治理，防范基金風(fēng)險。優(yōu)化醫(yī)保定點管理、探索醫(yī)保定點規(guī)劃，夯實基本醫(yī)保“保基本”的根基。

　　中國社科院經(jīng)濟研究所研究員王震認為，數(shù)智化是提升監(jiān)管效率、提高基金使用效能的主要途徑，是長效機制建設(shè)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。基金監(jiān)管的長效機制應(yīng)嵌入醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化過程，融入醫(yī)保管理的各個環(huán)節(jié)，要在“查找”問題的同時，更加著重風(fēng)險防范。

　　北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)處副處長劉憶認為，公立醫(yī)院必須切實落實醫(yī)保基金監(jiān)管的主體責(zé)任，結(jié)合臨床醫(yī)療服務(wù)實際，以患者需求為導(dǎo)向，建立健全內(nèi)部管理制度，不斷提升基金使用的安全性。此外，通過強化基金監(jiān)管，醫(yī)院可以優(yōu)化資源配置，促進合理診療，探索醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理的協(xié)同發(fā)展之路。

　　北京市醫(yī)保局副局長顏冰表示，醫(yī)保基金監(jiān)管要打好“組合拳”，建立健全監(jiān)督檢查、執(zhí)法規(guī)范化、舉報獎勵、社會監(jiān)督、信用監(jiān)管、綜合監(jiān)管制度體系。不斷完善點、線、面相結(jié)合的監(jiān)督檢查體系，積極構(gòu)建“橫向協(xié)同、縱向聯(lián)動”監(jiān)管執(zhí)法格局。研究建立事前自律風(fēng)控、事中審核結(jié)算、事后監(jiān)督檢查全流程智能監(jiān)管體系，加快推進“非現(xiàn)場監(jiān)管為主、現(xiàn)場檢查為輔”的監(jiān)管新模式，充分調(diào)動社會監(jiān)督力量，織密織牢醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)。

　　謝章澍表示，下一步，國家醫(yī)保局將從推動飛行檢查擴面、做實自查自糾、強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長效機制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力，守護好民眾的看病錢、“救命錢”。